��.. dnia ....................................... r.

Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym
w Mielcu Tomasz Gruszecki
ul. Pułaskiego 1, 39-300 Mielec

 l	WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO

Przedstawiciel ustawowy .......................................................................................tel.   .......................................
zamieszkały.......................................................................................................................
Dłużnik
...........................................................................................................................................
ur. ...................................  PESEL .........................................  NIP ............................................... 
imiona rodzic ......................................................., zamieszkały ...............................................
.........................................................................................................................................................
Przedkładając wyrok / nakaz zapłaty / protok�ł ugody / postanowienie *..........................
Sądu ................................................................... w ........................................................................
z dnia ............................, sygn. ................................. i działając w imieniu alimentowanych :
1. ........................................................................ ur. .....................................alimenty po:...............zł/m-c
2. .........................................................................ur. .....................................alimenty po:...............zł/m-c
3. .........................................................................ur. .....................................alimenty po:...............zł/m-c
4. ........................................................................ ur. .....................................alimenty po:...............zł/m-c
wnoszę o wszczęcie postępowania egzekucyjnego przeciwko w/w dłużnikowi w celu wyegzekwowania:
 1.	aliment zaległych za okres od dnia ........................................r. do dnia ......................................r. 
w kwocie ............................................................................................................................................ wraz   z zasądzonymi odsetkami w kwocie .................................................................................... do dnia zapłaty 
2. aliment bieżących od dnia ........................................w kwocie po .................................miesięcznie,  wraz z zasądzonymi odsetkami
3.................................................................................................................................................................
4. koszt egzekucyjnych, kte powstaną w toku postępowania egzekucyjnego.
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z ruchomości dłużnika : .........................................................................
.......................................................znajdujących się pod adresem:...............................................................
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z rachunku bankowego dłużnika nr .......................................................
w banku .....................................................................................................................................................

Wnoszę o wszczęcie egzekucji z wierzytelności dłużnika przypadających od ........................................ .........................................................................................................................

Wnoszę o wszczęcie egzekucji z wynagrodzenia za pracę / renty / emerytury * , kte to świadczenie dłużnik pobiera od ......................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... 
Jeżeli wierzyciel nie posiada wiedzy o składnikach majątku dłużnika � należy wpisać:
 �do ustalenia przez komornika�
* niepotrzebne skreślić

Inne dane o majątku dłużnika: ....................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Wyegzekwowane należności proszę przesyłać przekazem pocztowym/przelewem bankowym*:

......................................................................................................................................................................

Dłużnik na poczet aliment zaległych uiścił następujące kwoty w n/w terminach:

�.....................................................................................................................................................

�.....................................................................................................................................................

Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) zgodnie z art. 136 k.p.c. w zw. z 13 ｧ 2 k.p.c. o obowiązku zawiadomienia o każdej zmianie miejsca swojego zamieszkania i wiem, że w razie zaniedbania tego o obowiązku pisma kierowane do mojej osoby pozostaną w aktach ze skutkiem doręczenia.

..........................................
Podpis wierzyciela 

W załączeniu:
1. Oryginał  wyroku/nakazu zapłaty/protokołu ugody/postanowienia* z dnia �................ sygn.akt....................

* niepotrzebne skreślić